ביטוח לאומי - מאמרים

רשימת המאמרים

1. מהי תאונה בעבודה עפ"י המוסד לביטוח לאומי
2. זכויותיהם של נפגעי עבודה במסגרת המוסד לביטוח לאומי
3. מהי קצבת נכות כללית ולמי היא ניתנת
4. מסלול המכשולים בדרך לקבלת גמלת נכות כללית
5. ביטוח נפגעי תאונות – אחד הסודות המסתתרים בחוק המוסד לביטוח לאומי




מאמר 1: מהי תאונה בעבודה עפ"י המוסד לביטוח לאומי

אדם נפגע ב"תאונה" בזמן עבודתו. פנה למוסד לביטוח לאומי למחלקת נכות בעבודה בבקשה להכיר בפגיעתו כפגיעה בעבודה ולקבוע את דרגת נכותו. המוסד לביטוח לאומי דחה את פניתו בתשובה שהתאונה בה נפגע אינה תאונה בעבודה. מדוע?
האם כל תאונה שארעה בזמן העבודה מהווה תאונה בעבודה וככזו מעניקה לנפגע זכויות במסגרת המוסד לביטוח לאומי מחלקת עבודה?
התשובה לשאלות אלו היא, שלא כל תאונה שמתרחשת בזמן העבודה הנה תאונת עבודה כהגדרתה בחוק המוסד לביטוח לאומי.
כדי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי זכויות הקשורות לנכות מעבודה יש להוכיח כי הנפגע "נפגע בעבודה" כהגדרתם עפ"י חוק הביטוח הלאומי ופסיקת בתי הדין לעבודה. כלומר על הנפגע להוכיח שנפגע ב-"תאונת עבודה או סובל ממחלת מקצוע".
ישנו סוג פגיעות נוסף שמהווה אופציה נוספת לנפגע, והנו יציר המוסד לביטוח לאומי ופסיקת בתי המשפט - תורת ה- "מיקרוטראומה".
על כן יש חשיבות רבה להיוועצות בעורך דין כבר בשלב מילוי טפסי ההודעה על פגיעה בעבודה ועוד לפני הגשתם למוסד לביטוח לאומי. היוועצות שכזו, תבהיר לנפגע האם אכן מדובר בפגיעה בעבודה או שאין זו פגיעה בעבודה. דרך הפניה והטיפול במסגרת המוסד לביטוח לאומי, שונות במקרים של תאונה בעבודה או תאונה אחרת, וכמובן שהזכויות גם הן שונות. מילוי נכון של הטפסים יכול לקבוע את גורל הפניה.

מהי אם כן מחלת מקצוע?
מחלת מקצוע הנה מחלה שמוגדרת בחוק המוסד לביטוח לאומי ובתקנות שהותקנו מכוחו.
כדי שמחלה תחשב כמחלת מקצוע עליה לעמוד במספר תנאים – ראשית עליה להקבע כמחלת מקצוע ברשימת מחלות המקצוע שמופיעה בתקנות (הרשימה הנה רשימה סגורה ולא ניתן להוסיף עליה), וזאת עובר לתאריך מחלת העובד. שנית על העובד להוכיח כי חלה עקב עבודתו אצל המעביד כלומר יש להוכיח קשר סיבתי בין המחלה למקום העבודה ותנאי העבודה.
כך לדוג' הוכרה כמחלת מקצוע מחלת ריאות שממנה סבל אדם אשר עבד שנים ארוכות בהתזת חול כחלק מתהליך ניקוי במקום עבודתו וחלק מהחול והאבק חדרו לראותיו וגרמו למחלה.

ומהי תאונה בעבודה?
תאונה בעבודה הנה מאורע שארע במפתיע "תוך כדי ועקב העבודה". כלומר לא כל תאונה שמתרחשת בזמן העבודה הנה תאונת עבודה כהגדרתה בחוק. רק תאונה שיש קשר בינה ובין העבודה, קשר של זמן ושל סיבתיות תוכר כתאונה בעבודה.
דוגמאות:
• נגר שניסר במשור במקום עבודתו ודעתו הוסחה ונחתך באצבעותיו בעת הניסור – תאונתו תוכר כתאונה בעבודה שכן יש קשר של זמן וסיבתיות בין התאונה לבין העבודה.
• שליח שביצע שליחות בקטנוע ובמהלך הנסיעה נפגע בתאונת דרכים (בין אם נפגע ע"י רכב אחר ובין אם החליק ללא מעורבות רכב אחר) - תאונתו תוכר כתאונה בעבודה שכן יש קשר של זמן וסיבתיות בין התאונה לבין העבודה.

תאונה בעבודה לא חייבת להתרחש רק במקום העבודה עצמו.
אחד המקרים בהם תאונה מוכרת כתאונה בעבודה הנו כאשר מתרחשת תאונה בדרך למקום העבודה או בחזרה ממנו. כך לדוגמא, עורכת דין שנסעה בבוקר מביתה למשרדה ונפגעה בתאונת דרכים הוכרה כנפגעת בעבודה.
לגבי נפגע שגר בבית פרטי נשאלת השאלה מהיכן מסתיים הבית ומהיכן מתחילה הדרך. במקרה שהיה, עורכת דין שגרה בבית פרטי, יצאה מחצר ביתה, סגרה את השער ונפלה ונחבלה, בעת שעמדה על השביל המוביל אל הרחוב. המוסד לביטוח לאומי קיבל את פסיקת בית הדין לעבודה כי מדובר בתאונה בעבודה שכן נפסק שהשביל מהווה את תחילת הדרך למקום העבודה.
במקרים רבים אין אדם נוסע ישירות לעבודתו או ממנה אלא הוא מבצע סטיות או הפסקות בנסיעה. מה קורה לאדם שנפגע בתאונת דרכים בעת שנסע בבוקר בדרך לעבודתו, אך סטה מהדרך? במקרים של סטיה מהדרך, נתנו בתי הדין לעבודה את דעתם לשאלה, מהו המסלול בו על הנפגע לנסוע כדי שתאונה שעבר בדרך לעבודה תוכר כתאונה בעבודה. כך נקבע כי על הנפגע לנסוע בדרך שהיא "נוחה ויעילה מבחינת זמן ומרחק". סטיה של ממש מהדרך תיבחן לפי הסיבות לה ולפי מטרותיה . כך סטיה מהדרך בשל אילוצי תנועה ועומס בדרכים, תחשב כסטיה נורמלית ומקובלת ותאפשר להכיר מקרה כתאונה בעבודה. במקרה שנדון בבית הדין הארצי לעבודה, נפעה בתאונת דרכים אשה שהסיעה את בעלה בבוקר מתוך מטרה להורידו בעבודתו ואח"כ להמשיך בלעבודתה. הוכח שהאשה נפגעה בתאונה בקטע הדרך הראשון – קרי בעת שנסעה לכיוון עבודתו של בעלה. שם קבע בית הדין כי אין מדובר בסטיה הנובעת מאילוצי הדרך אלא בסטיה שנובעת מצרכי הנסיעה של בני הזוג, ולכן נפסק כי אין מדובר בתאונה בעבודה.

מיקרוטראומה
גזרן - אדם שעבודתו בגזירת סוליות לנעליים. כל יום עליו לחתוך את העורות במכשיר החיתוך. כל גזירה מתבצעת באותן תנוחות של היד. לאחר שנים של עבודה מתגלה אצל העובד מחלה בידו.
במקרים בהם לא ניתן להצביע על מאורע חד פעמי שגרם לנזק, או על מחלת מקצוע מתוך הרשימה שבתקנות המוסד לביטוח לאומי, ניתן לנסות ולבדוק האם הפגיעה עונה על הגדרת המיקרוטאומה. עפ"י פסיקת בתי הדין מיקרוטאומה הנה סדרה של ארועים קטנים חוזרים ונשנים בעלי אופי דומה הגורמים לנזקים זעירים בלתי הפיכים במקום מוגדר אשר הצטברותם יחדיו מביאים לידי המחלה. מקרהו של הגזרן בדוגמא עונה על ההגדרה – ישנה סדרה של ארועים קטנים יומיומיים, שחוזרים על עצמם ובכל רגע נגרם נזק מסויים ליד, אשר מצטברים ומביאים למחלה.
מקרים מסוג אלו הנם קשים להוכחה, אך אם יוכחו עובדתית ורפואית, יוכר הנזק שנגרם ליד כנובע מתאונה בעבודה.
כך הכיר בית הדין האזורי לעבודה, בהסתמך על חוות דעת של רופאים מומחים, במחלת תסמונת התעלה הקרפלית (דלקת כרונית של הגידים ביד) בכף ידו של מלטש יהלומים כמחלה מסוג מיקרוטראומה.

חזרה לראש העמוד



מאמר 2: זכויותיהם של נפגעי עבודה במסגרת המוסד לביטוח לאומי


אדם נפגע בתאונה. מילא טופס הודעה על פגיעה בעבודה והגישו למחלקת נכות בעבודה במוסד לביטוח לאומי. המוסד הכיר בפגיעתו כפגיעה בעבודה. פנה הנפגע והגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולקבלת גמלת נכות. היוועצות בעורך דין לצורך מילוי טפסי התביעה, והכנת הנספחים הכוללים בין השאר חומר רפואי של הנפגע, תגדיל את סיכויי ההצלחה.
 
מהן הזכויות שיכול לקבל נפגע שהוכר כנפגע בעבודה:
מתן טיפול רפואי ושיקומי. הטיפול הרפואי והשיקומי ניתן לנפגע ללא § תשלום, באמצעות קופת החולים בה הוא חבר.
נפגע עבודה שועדה רפואית קבעה כי § נכותו הנה מ- 10% ומעלה זכאי לפנות בבקשה לשיקום. הפונה יבדק ע"י פקיד שיקום, ולעיתים עובדת סוציאלית, מומחה תעסוקתי ואם ימצא ע"י המוסד כמתאים לשיקום יוכל לקבל עזרה בהשתלבות מחדש בשוק העבודה, הכשרה מקצועית או לימודי מקצוע חדש שמתאים לנכותו, ישולמו שכר הלימוד שלו ובמקרים מסויימים אם אינו מקבל גמלה יוכל לקבל גם דמי שיקום ועוד.
נפגע עבודה זכאי לתשלום דמי פגיעה בתקופה בה לא עבד. התשלום מהווה מעין § תחליף למשכורתו של הנפגע שבשל הפגיעה אינו יכול לעבוד ולהשתכר. דמי הפגיעה משולמים לתקופה שאינה עולה על 91 יום (נכון להיום) ולפי שכרו הממוצע של הנפגע עובר לפגיעה (בכפוף לתקרת הכנסות שנקבעה).
גמלת נכות או מענק - אם הנפגע סבור כי נותרה לו § נכות כתוצאה מהתאונה ופנה בבקשה לקביעת דרגת נכות ע"י ועדה רפואית ונקבעה לו נכות.

כיצד קובע המוסד לביטוח לאומי את דרגת הנכות של הנפגע בעבודה:
ראשית יצויין כי דרגת הנכות נקבעת בועדה רפואית שליד המוסד לביטוח לאומי. הועדה אינה מהווה חלק ממהמוסד, ועליה לפעול בעצמאות מוחלטת ממנו.
בועדה רפואית ישב רופא אשר יקבע את שיעור נכותו של הנפגע שנובע מהתאונה. רצוי לבדוק כי הרופא הבודק הנו מומחה לתחום הפגיעה של הנפגע, כך לדוג' רצוי שנגר שנפגע בכף ידו בעת חיתוך במשור, ונחתכו אצבעותיו, יבדק ע"י כירורג מומחה לכף יד.
נכות שאינה נובעת מהתאונה לא תחשב לצורך זה, ואין מתחשבים בנכויות שקודמות לפגיעה, אף אם הן באותו איבר שנפגע.
הנכות נקבעת לפי חוק המוסד לביטוח לאומי ותקנותיו. שיעורי הנכות נמצאים ‏בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז - 1956‏ ‏תוספת.
חישוב הנכות הרפואית הוא משוקלל ולא חשבונאי. כך לדוג' נפגע שיש לו שתי פגיעות כתוצאה מתאונה בעבודה: ביד וברגל, הראשונה מעניקה לו, עפ"י קביעת רופא, 10% נכות והשניה 5%. החישוב לגביו יהיה:
10% מתוך 100% בגין הפגיעה הראשונה, ועוד 5% מתוך (10% - 100%) בגין הפגיעה השניה ובסה"כ נכותו המשוקללת תעמוד על 14.5%.
מה קורה עם נכה ששיעור נכותו התפקודית גבוה משיעור נכותו הרפואית? לדוג' מפעיל ציוד מכני כבד שנפגע ברגלו, ולאור הליקוי בשילוב עם עבודתו, אינו מסוגל למאמץ הפיזי שעבודתו דורשת, או נגר שאצבעותיו נפגעו בניסור ואינו יכול להשתמש במסור במיומנות ובכוח הנדרשים. במקרים שכאלו, אם ועדת הנכות של המוסד לביטוח לאומי סבורה כי הנכות התפקודית של הנפגע גבוהה מנכותו הרפואית, לאור מקצועו או גילו של המבוטח, בסמכותה להגדיל את דרגת נכותו בשיעור של עד 50%. (וזאת עד לתקרה של 19% נכות כוללת). הליך זה נקרא הפעלת תקנה 15.
קביעת שיעורי הגמלה לנכי עבודה: הגמלה נקבעת לפי אחוזי הנכות שקבע רופא הועדה לנפגע:
באם נקבע לנפגע שיעור נכות של 0-9% - לא יקבל כל תשלום מהמוסד לבטוח לאומי בגין התאונה.
באם נקבע לנפגע שיעור נכות של 9-19% - יקבל מענק חד פעמי בשיעור 43 קצבאות חודשיות (איחור בהגשת הבקשה מביא לניכוי מהמענק).
באם נקבע לנפגע שיעור נכות של מעל 19% - יקבל הנפגע קצבה חודשית.
גובה המענק והקצבה החודשית מחושבים לפי שכרו הממוצע של הנפגע עובר לפגיעה (בכפוף לתקרה שנקבעה בחוק).
לאחר הבדיקה בועדה רפואית, נשלחת לנפגע, החלטת המוסד לביטוח לאומי, על קביעת נכותו ובהתאם על הסכומים שישולמו לא, אם זכאי לתשלום. על החלטה זו רשאים לערער הן הנפגע והן המוסד לביטוח לאומי.
על החלטת ועדה רפואית בעניין שיעור הנכות: למי שבקשתו לגמלה נדחתה בשל שיעור נכות נמוך מידי או למי שנקבע לו שיעור הנכות שמזכה בגמלה אך מבקש להגדיל את שיעור הנכות (ובהתאם להגדיל את סכום הגמלה) - ניתן להגיש ערר לועדת עררים. בועדת עררים ישבו 3 רופאים שהתמחותם בנושאי הפגיעה של הנפגע, הועדה רשאית לשנות כל החלטה שנקבעה ע"י הועדה מדרג ראשון, בין אם הערעור נגע בהחלטה זו ובין אם לאו. הועדה רשאית לדון בכל החלטה שהתקבלה בועדה מדרג ראשון, בין אם המערער הוא המוסד לביטוח לאומי ובין אם הוא הנפגע. אך אם יש ברצון הועדה לתת החלטה שתפגע בנפגע, עליה להזהירו מראש.
דרך נוספת להשיג על החלטת ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי הנה במסגרת ערעור בשאלה משפטית בלבד אותו ניתן להגיש לבית הדין האזורי לעבודה באזור מגוריו של הנפגע. בית הדין דן כאמור אך ורק בשאלות משפטיות כגון התעלמות הועדה מחוות דעת רפואית שהציג לה הנפגע, חוסר התייחסות לתלונותיו של הנפגע.
יש לזכור כי המועדים להגשת ערר, בשאלה משפטית או רפואית, הנם קצובים. ובמקביל, כתב הערעור צריך לכלול בתוכו את נימוקי הערעור. ועל כן יש חשיבות רבה להיוועצות בעורך דין עובר להגשת ערר. היוועצות שכזו, תבהיר לנפגע האם מדובר בערר בשאלה רפואית או משפטית, מהם סיכויי הערר ומהם הנימוקים שצריכים לבוא בכתב הערעור.
גם החלטה בועדת ערערים או בבית דין לעבודה אינה תמיד סוגרת את הדלת בפני הנפגע. ישנם מקרים לגביהם קיימות דרכים נוספות לנסות ולהגדיל את זכויות הנפגע.
נפגע עבודה יוכל במקרים מתאימים להגיש גם :
1. תביעה לדיון מחדש – בגין החמרת מצב. נפגע שלגביו חלפו שישה חודשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת הנכות בידי המוסד לביטוח לאומי ופנה לרופא תעסוקה שאישר כי חלה החמרה במצבו או נתגלתה אצלו פגיעה חדשה, יוכל לפנות למוסד בבקשה לקיים דיון חדש בעיניינו. גם מוסד לביטוח לאומי יכול לפנות בבקשה לבדיקה מחדש של הנפגע. רצוי להיוועץ בעורך דין וברופא לגבי הסיכויים והסיכונים שבהגשת בקשה להחמרת מצב. שכן בבדיקה כאמור של הועדה יכול ויקבע כי מצבו של הנפגע דווקא הוטב ולא החמיר ועל כן הועדה תקטין את שיעור נכותו (לאחר מתן אזהרה). באם נקבעה לנפגע דרגת נכות גבוהה יותר, היא תחשב ממועד הגשת הבקשה לדיון מחדש.
2. תביעה לדיון מחדש בדרגת נכות עקב שינוי בהכנסות – אותה רשאי להגיש נכה שנקבעה לו נכות קבועה בשיעור 20% ומעלה, כשהפגיעה גרמה לירידה ניכרת בהכנסותיו ולא לזמן מוגבל, וחלף פרק זמן של שנה עד חמש שנים מאז קבעה ועדה רפואית את שיעור הנכות.
3. תביעה לצרוף דרגות נכות מעבודה – כך שיפוצניק שעבר תאונה שהוכרה כתאונה בעבודה ונקבעה לו נכות בגין ליקוי ביד ימין בשיעור 10%, עבר 5 שנים לאחר מכן תאונה נוספת בעבודתו בגינה נקבעו לו 19% נכות בגין ליקוי ביד שמאל. לאחר כ"א מהתאונות קבל תשלום מענק חד פעמי. לאחר הגשת תביעה לצרוף נכויות מעבודה וקבלתה יקבל גמלה חודשית לפי החישוב הבא - 10% מתוך 100% בגין הפגיעה הראשונה, ועוד 19% מתוך (10% - 100%) בגין הפגיעה השניה ובסה"כ 27.1%.

חזרה לראש העמוד



מאמר 3: מהי קצבת נכות כללית ולמי היא ניתנת

קצבת נכות כללית נועדה להוות עזרה מינימלית לנכים שאינם זכאים לקצבה מכל מקור אחר.
נפגעים רבים זכאים לפיצוי ממקורות שונים – כך, מי שנפגע בתאונת דרכים ונגרמה לו נכות יוכל לפנות ולתבוע בגינה את חברת הביטוח של הרכב המעורב ולקבל פיצוי על נזקיו. מי שנפגע בתאונה בעבודה יוכל לפנות למחלקת נכות בעבודה במוסד לביטוח לאומי בתביעה לקבלת גמלה, ובמקביל, אם יוכח כי היתה רשלנות מצד מעבידו אשר גרמה לתאונה, יוכל לתבוע אף את המעביד ולקבל פיצוי. אדם שנפגע כתוצאה ממעשה עוולה (מעשה שארע בשל רשלנות של גורם אחר) – רשלנות רפואית, נפילה ברחוב בשל מדרכה שבורה, התקלות בדלת שקופה שאינה מסומנת ועוד) יוכל לתבוע את המזיק ולקבל פיצוי על נזקיו.
לגבי מי שאין לו מקור אחר לפנות אליו, כמו מי שסובל מנכות מלידה (שאינה נובעת מרשלנות רפואית בלידה) או כתוצאה ממחלה או תאונה (שאין גורם מזיק שגרם להן), יוכל לפנות למסלול הנכות הכללית של המוסד לביטוח לאומי.
מטרת הקצבה היא לפצות את הנכה על אובדן כושרו לתפקד ולא על עצם קיום הנכות.
קצבת נכות כללית ניתנת לתושבי ישראל מגיל 18 ועד גיל פרישה מעבודה (שנקבע לפי חוק פרישה מעבודה). עד גיל 18 ניתנת במקרים המתאימים גמלת ילד נכה. ומעבר לגיל פרישה ניתנת קצבת זקנה. נכה שקבל קצבת נכות עובר להגיעו לגיל פרישה, קצבת הזקנה שיקבל לא תפחת מקצבת הנכות שקיבל קודם לכן.
בנוסף ישנו בחוק הסדר מיוחד לגבי עקרות בית נכות, הסדר שבא לפצותן על כך שאיבדו כושרן לתפקד במשק ביתן.
לצורך קבלת גמלת נכות כללית יש צורך לעמוד בשני תנאים מצטברים: שיעורי הנכות הרפואית ודרגת אי כושר. כך, נפגע ששיעורי הנכות הרפואית שלו גבוהים ועומדים בדרישות התקנות, יכול ולא יקבל גמלת נכות כיוון שלא איבד כושרו להשתכר ועל כן אינו מקיים את תנאי המבחן השני.
שיעור הנכות הרפואית
כדי להיות זכאי לגמלת נכות צריך המבוטח להיות בעל 60% נכות רפואית בגין כל הליקויים הרפואיים מהם הוא סובל (ליקויים גופניים או נפשיים, כתוצאה מלידה מחלה או תאונה)
או אם לפחות אחד מהליקוייים הרפואיים מהם הוא סובל הנו בשיעור 25% , צריך הפונה להיות בעל 40% נכות רפואית
נפגע ששיעור נכותו אינו מגיע לסף זה אינו עובר את מבחן הנכות הרפואית ולכן תדחה תביעתו לנכות כללית כבר בשלב זה.
את הנכות קובע רופא היושב בועדה רפואית שליד המוסד לביטוח לאומי (יצויין כי הרופא אינו עובד של המוסד אלא עצמאי ואינו תלוי במוסד). הנכות נקבעת ע"י הרופא לפי חוק המוסד לביטוח לאומי ותקנותיו. שיעורי הנכות נמצאים ‏בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז - 1956‏ ‏תוספת.
חישוב הנכות הרפואית הוא משוקלל ולא חשבונאי.
כך לדוג' נפגע שיש לו שני ליקויים – הראשון ביד, מלידה, מעניק לו, עפ"י קביעת רופא, 20% נכות. הליקוי השני כתוצאה ממחלה הנו ברגל ומעניק לנכה 30% נכות. החישוב לגביו יהיה:
20% מתוך 100% בגין הפגימה הראשונה, ועוד 30% מתוך (20% - 100%) בגין הפגימה השניה ובסה"כ נכותו המשוקללת תעמוד על 44%.
נכה שכזה אינו מקיים את התנאי של 60% נכות. אך כיוון שנכותו ברגל הנה בשיעור גבוה מ 25% (30%) וסך כל נכותו הנו מעל 40% (44%) – הוא עובר את מבחן הנכות הרפואית ויוזמן ע"י המוסד לביטוח לאומי לעמוד בפני ועדת אי כושר.
דרגת אי כושר
כאמור, רק אם עמד הפונה בתנאי של שיעור נכות רפואית מתאים, יעבור לבדיקת התנאי השני והוא קביעת דרגת אי כושר.
גמלת נכות תשולם למי שעקב הליקוי הרפואי אין לו כושר להשתכר למחייתו או שכושרו להשתכר פחת בשיעור 50% ומעלה.
כך איש מכירות, שבעקבות מחלה נאלץ להקטין את שעות עבודתו במידה רבה וכתוצאה שכרו ירד ב60% לעומת השכר שהיה לו בטרם חלה, מקיים את התנאי שצומצם כושרו להשתכר ב50% ומעלה וכל כן מקיים את מבחן דרגת אי כושר.
לגבי מי שלא עבד מעולם ישנו הסדר מיוחד לפיו מיייחסים לו כושר השתכרות מסויים (התלוי בהשכלתו) הנגזר ממודד השכר הממוצע המשק ובהתאם בודקים אובדן כושר השתכרות.
נכה שלגביו יקבע רופא כי הוא אינו מסוגל לעבוד – יסתיים לגביו התהליך והוא יקבל גמלת נכות.
נכה, שלגביו יקבע הרופא הבודק כי הוא מסוגל לעבוד בעבודה חלקית או מלאה, יועבר לבדיקה אצל רופא נוסף שיבדוק אי כושר וכן אצל פקיד שיקום, עובד סוציאלי. לאור תוצאות הבדיקות ובהתחשב בנתוני ההשתכרות של הנכה, יוחלט מהי דרגת אי כושרו של הנכה.
כלומר, מי שיקבע לגביו כי לא איבד כושרו לעבוד לא יקבל גמלת נכות גם אם נכותו הרפואית גבוהה.
הזכאות לשיקום
גם נכה שאינו מקבל גמלת נכות כללית שכן לא עמד באחד משני המבחנים שבחוק (שיעור הנכות הרפואית ודרגת אי כושר) יכול להיות זכאי לשיקום במסגרת המוסד לביטוח לאומי.
נכה שועדה רפואית קבעה כי נכותו הנה מ- 20% ומעלה זכאי לפנות בבקשה לשיקום.
הנכה יבדק ע"י פקיד שיקום, ולעיתים עובדת סוציאלית, מומחה תעסוקתי ואם ימצא ע"י המוסד כמתאים לשיקום יוכל לקבל עזרה בהשתלבות מחדש בשוק העבודה, הכשרה מקצועית או לימודי מקצוע חדש שמתאים לנכותו, ישולמו שכר הלימוד שלו ובמקרים מסויימים אם אינו מקבל גמלה יוכל לקבל גם דמי שיקום ועוד.
הגמלה – סכום הגמלת של נכות כללית יקבל הנכה אינו תלוי בסכומים שהשתכר בפועל לפני שהתרחשה הירידה בכושר השתכרותו. סכום גמלת הנכות נגזר מהשכר הממוצע במשק והוא תלוי בשיעור הנכות, במספר התלויים של הפונה (אשה, ילדים), הכנסות שיש לפונה ועוד.
כך קיצבה ליחיד הנה בשיעור של 26.75% מתוך מודד הדומה לשכר הממוצע במשק, התוספת בעד בן/ת זוג הנה בשיעור של 13.375% והתוספת בעד כל ילד הנה בשיעור של 10.7% (כאשר משולמת תוספת עבור 2 ילדים לכל היותר).
ערר
על החלטת ועדה רפואית בעניין שיעור הנכות: למי שבקשתו לגמלה נדחתה בשל שיעור נכות נמוך מידי או למי שנקבע לו שיעור הנכות שמזכה בגמלה אך מבקש להגדיל את שיעור הנכות (ובהתאם להגדיל את סכום הגמלה) - ניתן להגיש ערר לועדת עררים. בועדת עררים ישבו 2-3 רופאים שהתמחותם בנושאי הפגיעה של הנפגע. הועדה רשאית לשנות כל החלטה שנקבעה ע"י הועדה מדרג ראשון, בין אם הערעור נגע בהחלטה זו ובין אם לאו. הועדה רשאית לדון בכל החלטה שהתקבלה בועדה מדרג ראשון, בין אם המערער הוא המוסד לביטוח לאומי ובין אם הוא הנכה. אך אם יש ברצון הועדה לתת החלטה שתפגע בנכה, עליה להזהירו מראש.
בהתאם על החלטת ועדת אי כושר ניתן לערער לועדת ערר לקביעת דרגת אי כושר בה ישבו 2-3 מומחים – רופא, מומחה שיקום, מומחה תעסוקה.
דרך נוספת להשיג על החלטת ועדות מדרג ראשון של המוסד לביטוח לאומי הנה במסגרת ערעור בשאלה משפטית בלבד אותו ניתן להגיש לבית הדין האזורי לעבודה באזור מגוריו של הנכה. בית הדין דן כאמור אך ורק בשאלות משפטיות כגון התעלמות הועדה מחוות דעת רפואית שהציג לה הנכה, חוסר התייחסות לתלונותיו של הנכה.
יש לזכור כי המועדים להגשת ערר, בשאלה משפטית או רפואית או דרגת אי כושר, הנם קצובים. ובמקביל, כתב הערעור צריך לכלול בתוכו את נימוקי הערעור. ועל כן יש חשיבות רבה להיוועצות בעורך דין עובר להגשת ערר. היוועצות שכזו, תבהיר לנפגע האם מדובר בערר בשאלה רפואית או משפטית, מהם סיכויי הערר ומהם הנימוקים שצריכים לבוא בכתב הערעור.
גם החלטה בועדת ערערים או בבית דין לעבודה אינה תמיד סוגרת את הדלת בפני הנכה. קיימת לנכה הזכות להגיש תביעה מחודשת בגין החמרת מצב. כך נכה שלגביו חלפו שישה חודשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת הנכות בידי המוסד לביטוח לאומי יוכל לפנות למוסד בבקשה לקיים דיון חדש בעינינו. גם מוסד לביטוח לאומי יכול לפנות בבקשה לבדיקה מחדש של הנכה. רצוי להיוועץ בעורך דין וברופא לגבי הסיכויים והסיכונים שבהגשת בקשה להחמרת מצב. שכן בבדיקה כאמור של הועדה יכול ויקבע כי מצבו של הנפגע דווקא הוטב ולא החמיר ועל כן הועדה תקטין את שיעור נכותו (לאחר מתן אזהרה). באם נקבעה לנפגע דרגת נכות גבוהה יותר, היא תחשב ממועד הגשת הבקשה לדיון מחדש.

חזרה לראש העמוד 



מאמר 4: מסלול המכשולים בדרך לקבלת גמלת נכות כללית

גמלת נכות כללית נועדה להוות "רשת בטחון" - עזרה מינימלית לנכים. הגמלה ניתנת, בין השאר, לנכים שמצאו עצמם לפתע במצב חדש. טול לדוגמא אדם שעבד כל חייו, פרנס את עצמו ואת משפחתו בכבוד, ולפתע באמצע החיים, כתוצאה ממחלה או מתאונה, התעוררה אצלו בעיה רפואית שגרמה לנכות. כתוצאה מהנכות, נאלץ הנכה לצמצם את שעות עבודתו או אפילו להפסיק לעבוד. כתוצאה מנכותו ומהפסקת עבודתו, התרחשה ירידה דרסטית בכושר השתכרותו.
אך למרבה הפליאה, המכשולים המוערמים על הנכה הפונה לבקש עזרה וסיוע במסגרת "הנכות כללית" הנם רבים וקשים. כדי להיות זכאי לגמלה על הנכה לעמוד במספר תנאים. עמידה בכל אחד מהתנאים, אינה קלה, ועמידה בכולם יחד, על אחת כמה וכמה. והתוצאה - במקרים רבים יוצא הנכה בלא שתוכר זכותו לקבלת גמלה.                    
מהם המכשולים שעומדים בפני נכה שפונה בבקשה לגמלת נכות כללית?                
המבחן הראשון הנו מבחן הנכות הרפואית. כדי להיות זכאי לגמלת נכות צריך הנכה להיות בעל נכות רפואית בגין כל הליקויים הרפואיים מהם הוא סובל (ליקויים גופניים או נפשיים, אשר מקורם הנו בלידה, במחלה או בתאונה) בשיעור של 60%. אפשרות נוספת היא אם לפחות אחד מהליקוייים הרפואיים מהם סובל הנכה הנו בשיעור 25% , שאז סך נכותו צריך לעמוד על 40%.     
נכה ששיעור נכותו אינו מגיע לסף הנדרש אינו עובר את מבחן הנכות הרפואית. כתוצאה תדחה תביעתו לנכות כללית כבר בשלב זה.
הקביעה לפיה נדרשים 60% נכות הנה מקוממת. שיעור נכות של 60% הנו שיעור גבוה. וכי נכה שלו 50% או 55% נכות במצטבר אינו "נכה מספיק" עבור מדינת ישראל? מדוע נכה שכזה אינו זכאי כלל לגמלת נכות ? אפילו לא גמלה חלקית?     
זאת ועוד, בתוך מבחן שיעורי הנכות הרפואית, שכאמור דורש שיעור נכות גבוה כתנאי סף, מסתתרים מספר מכשולים נוספים. המכלול של כל המכשולים הללו, עושה את "צליחתם" למשימה קשה במיוחד.      
אחד המכשולים הנוספים שמסתתר בתוך מבחן שיעור הנכות הרפואית, נובע מהעובדה שחישוב הנכות הרפואית הוא חישוב משוקלל ולא חשבונאי. אופן החישוב נקבע בתקנות המוסד לביטוח לאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה).     
כך, הליקוי הראשון נלקח מתוך 100%, אך כל ליקוי נוסף, נלקח מתוך 100% בניכוי הליקויים הקודמים.            
נקח לדוג' נכה שיש לו ארבעה ליקויים ? הראשון ביד, מעניק לו, עפ"י קביעת רופא, 20% נכות, השני ברגל מעניק לנכה 24% נכות, השלישי ברגל השניה מעניק לנכה 15% נכות, הרביעי בעמוד השדרה הצוארי מעניק לנכה 15% נכות. שיעור נכותו אינו עומד על חיבור אריתמטי של שיעורי הנכות ( 20 +24+ 15+ 15= 74). החישוב הנכון לגביו יהיה:                
20% מתוך 100% בגין הפגימה הראשונה,                  
ועוד 24% מתוך (80=20 - 100) בגין הפגימה השניה, 
ועוד 15% מתוך (60.8=24* 80- 20 - 100) בגין הפגימה השלישית,                     
ועוד 15% מתוך (15 * 60.8 - 24* 80- 20 - 100) בגין הפגימה הרביעית,             
ובסה"כ נכותו המשוקללת תעמוד על 55.568%, בסה"כ 56%.         
ניתן לראות כי שיעור הנכות המתקבל בחישוב משוקלל (56%) נמוך בהרבה משיעור הנכות המתקבל בחישוב חשבוני (74%).                    
נכה שכזה ששיעור נכותו הכוללת 56% אינו מקיים את התנאי של 60% נכות. נכה שכזה, אף שנכותו עוברת את ה- 40%, אינו מקיים את האפשרות השניה, כיוון שנכותו מאף ליקוי אינו עומדת על 25% ומעלה. לכן, נכה שכזה אינו עובר את מבחן הנכות הרפואית.                 
ובכך לא מסתיים הסיפור. בתוך מבחן שיעורי הנכות הרפואית, מסתתר לו עוד מכשול. מכשול זה נובע ממבחן הניפוי. מי שיקרא את תקנות המוסד לביטוח לאומי (בטוח נכות) קביעת שיעור נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות ? תשמ"ד 1984, יופתע לגלות כי תחת השם "הוראות שונות" מסתתרות בעצם גזרות רבות נוספות. גזרות אלו מקשות עוד יותר על עמידה במבחן שיעור הנכות הרפואית. בתקנות אלו נמצאת רשימה ארוכה של ליקויים שאינם נכללים ברשימת הליקויים המקנים נכות לצרכי נכות כללית. ניתן לומר כי באופן כללי, תקנות אלו מנפות מהחישוב נכויות רבות ששיעורן עד וכולל 10%. כלומר כל נכות שנזכרת בתקנות המנפות ? אין להתחשב בה בחישוב המשוקלל של שיעורי הנכות הרפואית.             
נחזור לדוגמא של הנכה שלנו. כתוצאה ממחלה נוספת, נפגעה שמיעתו של הנכה, וליקוי השמיעה הנ"ל, מעניק לנכה 10% נכות. אם היינו מחשבים את שעור הנכות לפי חשוב אריתמטי היינו עומדים על 84% - שיעור גבוה ביותר. אבל כאמור עפ"י תקנות המוסד לביטוח לאומי החישוב הנכון הנו החישוב המשוקלל.
בחישוב משוקלל, בגין הפגימה החמישית שיעור הנכות הנו 10% מתוך (55.568 ? 100) מסתכם ב 4.44%. וסך כל הנכות המשוקללת הנה 60% = 4.44 + 55.568. לכאורה, הנכה שלנו צלח סוף סוף את מבחן שיעור הנכות הרפואית, ויוכל להמשיך למבחן הבא. אך בפועל, לצערנו, הנכה לא צלח את המבחן. שכן לפי התקנות המנפות שיעור הנכות בגין ליקוי השמיעה מנופה מהחישוב. לכן בחישוב המשוקלל, לא נתחשב ב 10% הנכות בגין ליקוי השמיעה, ושיעור הנכות של הנכה נשאר עומד על 56% ותביעתו לגמלת נכות תדחה.    
אכן, קשה להאמין, אבל הנכה שלנו, שלו 5 פגימות, אשר עומדות על השיעורים הבאים ? 20, 24, 15, 15, 10 ? אינו נחשב בעיני המחוקק ומתקין התקנות במדינת ישראל, כמי שנכותו הרפואית מספיק גבוהה לצורך קבלת גמלת נכות כללית.          
אבל יותר מכך, נניח והנכה היה צולח את מבחן הנכות הרפואית. כלום בכך היו מסתכמת מסכת יסורייו בדרך לקבלת הגמלה? הפתעה! ואולי למי שקרא את המסלול שצלח הנכה עד לשלב זה, לא תהיה זו הפתעה לגלות כי התשובה שלילית.             
לצורך העניין נניח ובגין הפגימה החמישית היה שיעור נכות 20% במקום 10%, וכך שיעור נכותו המשוקלל עומד על 64.45% = 20% * (55.568 ? 100) + 55.568. כלומר הנכה צלח את מבחן שיעור הנכות הרפואית ונכותו הנה בשיעור 65%.          
כעת, לאחר שעבר את מבחן שיעורי הנכות הרפואית, שהיו גבוהים מספיק ועומדים בדרישות התקנות, יעמוד בפני מבחן נוסף. מבחן אי כושר.                    
מבחן אי הכושר בודק האם הנכה איבד את כושרו להשתכר בשיעור ניכר. נכה שלא איבד כושרו להשתכר (על אף שקיימת לו נכות רפואית בשיעור גבוה), אינו מקיים את תנאי המבחן הנ"ל ולא יקבל גמלת נכות.                 
עפ"י מבחן אי הכושר, גמלת נכות תשולם למי שעקב הליקוי הרפואי אין לו כושר להשתכר למחייתו או שכושרו להשתכר פחת בשיעור 50% ומעלה.
מדובר בשתי אופציות נפרדות שהתקיימות כל אחת מהן תקבע כי הנכה עמד במבחן אי הכושר.    
לגבי נכה שכושרו להשתכר פחת בשיעור 50% ומעלה - נכה שבעקבות מחלה נאלץ להקטין את שעות עבודתו במידה רבה וכתוצאה שכרו ירד ב60% לעומת השכר שהיה לו בטרם חלה, מקיים את התנאי שצומצם כושרו להשתכר ב50% ומעלה ועל כן מקיים את מבחן דרגת אי כושר. אם שכרו של הנכה ירד רק ב 40% לעומת השכר שהיה לו בטרם חלה, הוא אינו מקיים את מבחן אי הכושר ותביעתו לגמלת נכות תדחה.       
לגבי נכה שאין לו כושר להשתכר למחייתו ? על הנכה להשתכר פחות מהסכום שנקבע בתקנות (סכום שעומד בקירוב על 25% מתוך השכר הממוצע במשק). כך לדוג', במצב בו השכר הממוצע במשק עומד על כ- 7,700 ש"ח, אזי על הנכה להשתכר פחות מ 1,925 ש"ח כדי לעמוד במבחן.
(יצויין כי קיים הסדר מיוחד לגבי מי שלא עבד מעולם. עפ"י ההסדר מיייחסים לו כושר השתכרות מסויים (התלוי בהשכלתו) הנגזר מסכום השווה בקירוב לשכר הממוצע המשק ובהתאם בודקים אובדן כושר השתכרות).          
גם עמידה בכל המכשולים והמבחנים לא מבטיחה את זכויותיו של הנכה לאורך זמן. הנכות במסגרת מחלקת נכות כללית הנה נכות זמנית במובן זה שהמוסד יכול לזמן את הנכה לבדיקה מחודשת, כדי להיווכח האם מצבו השתנה לטובה, וכעת הוא אינו עומד בתנאים לקבלת גמלת נכות.
ולמי שכבר צלח את המסלול, ונמצא זכאי ומקבל גמלת נכות כללית. האם נכה שכזה מרגיש כי קיבל סעד ועזרה בשעת מצוקתו הגדולה? לאור העובדה כי שיעור קצבה מלאה ליחיד עומד על פחות מ- 27% מהשכר הממוצע במשק, ספק את הגמלה מהווה סעד ועזרה מספקים. (יצויין כי סכום הגמלת של נכות כללית אשר יקבל הנכה אינו תלוי בסכומים שהשתכר בפועל לפני שהתרחשה הירידה בכושר השתכרותו).               
קצבה בסך של כ- 2000 ש"ח (בהנחה של שכר ממוצע במשק בסך 7,700 ש"ח) משולמת ליחיד (שאין לו בן זוג וילדים) רק אם נכותו הנה בשיעור של 75% ומעלה. שיעור נכות נמוך יותר מביא לתשלום קצבה חלקית, בסכום נמוך יותר.
גם התוספות עבור בני זוג וילדים אינן גבוהות. התוספת בעד בן/ת זוג הנה בשיעור של 13.375% והתוספת בעד כל ילד הנה בשיעור של 10.7% (כאשר משולמת תוספת עבור 2 ילדים לכל היותר).           
האם הגיוני כי נכה, שבעקבות מחלה או תאונה, צצו לו ליקויים רבים שמעמידים את נכותו הרפואית המשוקללת על 60% והוא נאלץ להפסיק את עבודתו בשל מצבו הגופני והוכר כמי שכושרו להשתכר ולפרנס את עצמו פחת במידה הנדרשת בתקנות, יכול להסתפק בקצבה פחותה מ- 2,000 ש"ח לחודש? ספק אם כך הדבר.
מכל האומר לעיל עולה כי מצבו של נכה הנזקק לעזרת הנכות הכללית אינו קל. הוא ניצב לפתע בפני מצב רפואי קשה איתו עליו להתמודד ואשר גוזל את כוחותיו. במקביל מתרחשת ירידה ניכרת בהכנסתו ובכושר השתכרותו של הנכה - מה שמגביר את הדאגה והלחץ בו הנכה הנמצא. ואם לא די בכך, הוא מוצא את עצמו עומד בפני מסלול מכשולים נוסף בדרך למימוש זכותו הבסיסית לעזרה וסעד סוציאלים מטעם המדינה. זו המדינה לה הוא משלם (לרוב) את מיסיו, בציפיה שבעת הצורך יקבל ממנה את הסיוע לו הוא נזקק. המדינה, באמצעות המוסד לביטוח לאומי, בחוקיה ובתקנותיה, הופכת עצמה מגורם שבא לסייע, לגורם שבא להקשות ומצער שכך הוא הדבר. לכול מוכרת הטענה כי המצוקה התקציבית היא שמונעת סיוע רחב יותר לנזקקים וביניהם לנכים. לכול מוכרת הטענה כי הצרכים מרובים ואין אפשרות לספק את כולם. עם זאת, לא נותר אלא לשאול, האמנם אין דרך ביניים לפיה ניתן להקל ועזור לנכים בשעת מצוקתם?
כל האמור במאמר זה הינו לידיעה בלבד ואינו מהווה יעוץ משפטי. כל הסתמכות על האמור הינה באחריות המסתמך ועל דעתו בלבד. בכל מקרה מומלץ לקבל יעוץ אישי ופרטני מעורך דין המתמחה בתחום הרלוונטי.

חזרה לראש העמוד



מאמר 5: ביטוח נפגעי תאונות –  אחד הסודות המסתתרים בחוק המוסד לביטוח לאומי

בתוך חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995‏ מסתתר בפרק ו' הסדר שאינו ידוע לרבים - ביטוח נפגעי תאונות.
בשל העובדה כי קיומו של הסדר זה אינה ידועה לרבים קורה לא אחת כי נפגעים אשר יכלו להיות זכאים לתשלום דמי תאונה אינם מגישים תביעה לתשלום לפי הסדר זה ומאבדים את זכותם לתשלום אשר יכול היה לסייע בידם בשעתם הקשה.

מהו ביטוח נפגעי תאונות?

החוק מגדיר וקובע כי מבוטח שארעה לו תאונה ישולמו לו דמי תאונה עבור תקופה מוגדרת, בה הוא נמצא בישראל ושבה אבד לו כושר התפקוד.

מהם התנאים שנקבעו בחוק לצורך זכאות לדמי תאונה?

ראשית נדרש כאמור כי המבוטח יאבד את כושר התפקוד למשך התקופה.

שנית נקבע בחוק כי המבוטח יהיה זכאי לדמי תאונה רק אם לא עבד בפועל בעבודה כלשהי במהלך התקופה. כך שנפגע שפנה לטיפול רפואי וקיבל אישור רפואי לפיו אינו יכול לעבוד אך בפועל התעלם מהאישור ועבד, לא יהא זכאי לתשלום דמי תאונה.

שלישית נקבע כי על המבוטח לעבור בדיקה רפואית תוך 72 שעות מהשעה בה התרחשה התאונה ולהמציא אישור על הבדיקה האמורה.
לדרישה זו קיים חריג לפיו אם המוסד אישר שמדובר במקרה בו יכול להיות שתוצאות התאונה התגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות על הנפגע לעבור את הבדיקה הרפואית תוך שבועיים מיום התאונה.

אילו סוגי תאונות מכסה הסדר ביטוח נפגעי תאונות?

ראשית יש לציין כי על פי ההגדרה בחוק התאונה בגינה משולמים דמי הפגיעה יכולה להתרחש בין בישראל ובין מחוץ לה. כלומר, גם תאונה שארעה בחו"ל יכולה לזכות את הנפגע בדמי תאונה, אם עמד בתנאים שנקבעו בחוק.

שנית יש לציין כי מטרת הסדר ביטוח נפגעי תאונות היא לעזור לנפגע אשר איבד את כושר תפקודו ועל כן אינו עובד וזאת במקרה בו אין לנפגע מקור אחר בתוך המוסד לביטוח לאומי או מחוץ לו אשר ישלם לו עבור אובדן כושר התפקוד הנ"ל, למעט חריגים שנקבעו בחוק.
כך, על פי ס' 155 מבוטח הזכאי לתשלום על פי כל חיקוק, למעט פקודת הנזיקין, הסכם או הסדר תקנון של קופת גמל, חוזה עבודה או תקנון של קרן ביטוח או פנסיה, בעד תקופת אי-כושר לעבודה או לתפקוד מטעמי בריאות, לא יהיה זכאי לגמלה לפי פרק זה לגבי התקופה שבה הוא זכאי לתשלום כאמור.
‏לכן לדוגמא מבוטח שנפגע בתאונת דרכים שהנה תאונה בעבודה לא יהא זכאי לדמי תאונה על פי הסדר ביטוח נפגעי תאונות שבפרק ו' לחוק הביטוח הלאומי אלא יהא זכאי לתשלום דמי פגיעה על פי ההסדרים שנקבעו לנפגעי תאונת עבודה שבפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי.
דוגמא נוספת, מבוטח שכיר שבעת שנפגע עמדו לרשותו ימי מחלה שנצברו בעבודתו, לא יהא זכאי לתשלום דמי תאונה עבור הימים בהם קיבל ממעבידו תשלום בגין ימי המחלה.

מהי התקופה עבורה ישולמו דמי תאונה?

דמי תאונה ישולמו לתקופה רצופה של עד 90 יום בשנת כספים אחת (גם במקרה בו ארעה למבוטח יותר מתאונה אחת בשנת הכספים).
מי שאבד את כושר תפקודו לתקופה שמעל 90 הימים יוכל לפנות בהמשך למחלקת נכות כללית שבמוסד לביטוח לאומי ולברר האם זכאי לגמלת נכות כללית.
לכלל זה נקבעו שני חריגים:
למבוטח שהוא עובד שכיר או עובד עצמאי לא ישולמו דמי תאונה עבור היומיים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם איבד את כושר התפקוד שלו כתוצאה מתאונה. גם לחריג זה נקבע חריג - אם אבד לו כושר התפקוד ל- 12 ימים לפחות בנוסף ליום התאונה ישולמו דמי התאונה גם עבור היומיים הראשונים.
למבוטח, שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, לא ישולמו דמי תאונה עבור 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם איבד את כושר התפקוד כתוצאה מהתאונה.
עוד נקבע כי דמי תאונה לא ישולמו גם עבור פרק הזמן שמתקיימות במבוטח הוראות סעיף 92 (א) דהיינו מבוטח שנפגע בפגיעה בעבודה  וכן בעד פרקי זמן שבהם נמצא המבוטח – במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, שניתנים בו אכסון וכלכלה, שלא לצורך קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה; או בצבא; או במאסר.

כיצד מחושבים דמי התאונה?

ככלל דמי התאונה לתקופה מחושבים בהתאם לנוסחה הבאה: דמי תאונה ליום * מספר הימים בהם אבד למבוטח כושר התפקוד (בהתאם למגבלות שפורטו).
כיצד יחושבו דמי התאונה ליום?
דמי תאונה ליום מחושבים לפי זהות המבוטח:
למבוטח שהיה ביום התאונה עובד שכיר או עובד עצמאי -  יחושב שיעור דמי הפגיעה ליום כמו  שיעור דמי הפגיעה לנפגע בתאונה שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונה בעבודה (לפי פרק ה' לחוק), אך לא פחות מהשיעור מינימלי שנקבע. (הסדר זה לא יחול על עובד לשעה בעבודה שאינה לצורך עסקו או משלח ידו של מעביד ועל עובד עצמאי אלא אם כן בעת התאונה היו רשומים במוסד).
כלומר – למבוטח שהוא עובד שכיר ישולמו דמי תאונה בשיעור של 75% משכר העבודה הממוצע בשלושת החודשים שקדמו ליום בו מגיעים לו לראשונה דמי תאונה (שוב, בתנאי שלא קיבל תשלום לפי חוק או הסדר אחר) .
למבוטח שהוא עובד עצמאי ונפגע בתאונה ישולמו דמי תאונה בשיעור של 75% מהכנסתו על פיה הוא משלם למוסד את דמי הביטוח. כך לדוגמא מבוטח עובד עצמאי אשר מעלים הכנסות ומדווח למוסד לביטוח לאומי על הכנסה נמוכה מהכנסתו בפועל ובהתאם משלם דמי ביטוח נמוכים מאלו שהיה עליו לשלם לו היה מצהיר על הכנסתו האמיתית – ישולמו דמי תאונה לפי ההכנסה הנמוכה עליה הצהיר.
לגבי מבוטח שאינו עובד שכיר אינו עובד עצמאי ועקרת בית (לדוגמא סטודנט שאינו עובד) ישולמו דמי תאונה בשיעור של 25% מהסכום הבסיסי. (הסכום הבסיסי הוגדר בחוק ומחושב בקרוב כ: השכר הממוצע במשק מחולק בשלושים).
מתי יש להגיש תביעה לתשלום דמי תאונה ומתי חלה התיישנות?

סע' 157 לחוק קובע הסדר מיוחד לגבי תשלום דמי תאונה המצמצם את תקופת ההתישנות הרגילה שנקבעה בסעיף 296  ועומדת על 12 חודשים ברוב המקרים.
תביעה לגמלה לדמי תאונה יש להגיש למוסד לביטוח לאומי תוך 90 ימים מיום התאונה.
המוסד לביטוח לאומי רשאי, לפי שיקול דעתו, לשלם את הגמלה אם נתבעה אחרי המועד האמור בגלל סיבה שמנעה מהמבוטח הגשת התביעה במועד, ובלבד שהתביעה הוגשה תוך 90 ימים מהיום שחדלה להתקיים הסיבה האמורה.
רצוי להעזר בעו"ד העוסק בתחום לצורך מילוי טפסי התביעה וצירוף המסמכים המתאימים.

כל האמור הינו לידיעה בלבד ואינו מהווה יעוץ משפטי, כל הסתמכות על האמור הינה באחריות המסתמך ודעתו בלבד. בכל מקרה מומלץ לקבל יעוץ פרטני מעו"ד המתמחה בתחום.

חזרה לראש העמוד 

כל האמור באתר זה הינו לידיעה בלבד ואינו מהווה יעוץ משפטי, כל הסתמכות על האמור הינה באחריות המסתמך ועל דעתו בלבד
בכל מקרה מומלץ לקבל יעוץ אישי ופרטני מעורך דין המתמחה בתחום הרלוונטי.

© כל הזכויות שמורות לענת אנבר משרד עורכי דין

קישורים