המוסד לביטוח לאומי

טיפול וייעוץ בהגשת תביעות

הטיפול של משרדנו בנושאים הקשורים למוסד לביטוח לאומי כגון תביעה לקצבת נכות כללית, הודעה על פגיעה בעבודה ובקשה להכרה בנכות מעבודה ועוד, מתחיל בשלב הראשוני של מילוי טפסי התביעה.
יש חשיבות רבה לייעוץ משפטי כיצד למלא את הטפסים כדי למנוע מצב בו המידע שימולא בטופס ע"י הנפגע הוא חלקי, דבר שיכול לגרום לעיכוב בטיפול בבקשה עד לידי מחיקתה ואף במקרים מסויימים להביא לדחיית התביעה. וכדי שלא לשגות בתאור נסיבות הפגיעה דבר שיכול להביא לאי הכרה בפגיעה כתאונה בעבודה לדוגמא.
יש להקפיד לעמוד במועדים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי. אי עמידה במועדים עלולה לפגוע בזכויותיך.

בשלב זה יופנה הנפגע לצילום מלוא תיקו הרפואי ובמקרים מסויימים להוועצות ברופא לצורך קבלת מכתב הערכת נכות, כדי לצרפם לתביעה המוגשת למוסד לביטוח לאומי.

טיפולנו כולל גם פגישת ייעוץ והכנה לפני ההתייצבות בועדה. בפגישה מקבל הנפגע ייעוץ כיצד להגיע לועדה, כיצד להתנהג בועדה ועל מה להקפיד כדי להגדיל את סיכויי תביעתו. כך לדוג' מונחה הנפגע לשאול לזהות הרופא שיבדוק אותו כדי לוודא שמדובר ברופא בתחום הפגיעה ולא ברופא שאינו מומחה בתחום דבר שעלול להשפיע על קביעת הנכות.

טיפול נכון בהגשת הודעה על פגיעה, תביעת נכות וכד' יכול להגדיל את סיכויי קבלת התביעה, ולהקטין את הסיכוי שהנפגע יזדקק להליך ערעור שכן תביעתו לא תתקבל.

טיפול וייעוץ בהגשת עררים לועדות עררים שליד המוסד לביטוח לאומי

משרדנו מטפל בהגשת עררים לועדות עררים של המוסד לביטוח לאומי.
במקרים בהם נדחתה תביעת הנפגע או במקרים בהם נקבעה לנפגע נכות בשיעור נמוך מדי לדעתו של הנפגע, ניתן להגיש ערר לועדת ערר מתאימה – כגון ועדת ערר נכות מעבודה, ועדת ערר רפואית בנכות כללית, ועדת ערר לעניני אי כושר בנכות כללית ועוד.

היות והמועד הקבוע להגשת ערר הנו קצוב (בד"כ 30 יום ממועד קבלת ההחלטה ע"י הנפגע) מגיש משרדנו ערר ללא נימוקים, ובמקביל מתבקשת אורכה להגשת נימוקי הערר ולהגשת הערכת נכות של רופא מטעמו של הנפגע.

לצורך טיפול בערר והכנת נימוקי הערר מפנה משרדנו את הנפגע לצילום תיקו הרפואי במוסדות רפואיים בהם טופל ובקופת חולים בה הוא חבר. כמו כן אנו מטפלים בצילום מלוא תיקו של הנפגע במוסד לביטוח לאומי (כולל כל פרוטוקול ועדה מדרג ראשון, חוות דעת של רופאים מומחים שעמדו בבסיס החלטת המוסד לביטוח לאומי).
לאחר צילום החומר הרפואי ותיק הנפגע במוסד לביטוח לאומי, מפנה משרדנו את הנפגע, במקרים מסויימים, להוועצות ברופא לצורך קבלת מכתב הערכת נכות.
לאור החומר הרפואי, החלטות המוסד ומכתב הערכת הנכות משרדנו מכין את נימוקי הערר.

גם בנושא עררים, טיפולנו כולל פגישת ייעוץ והכנה לפני ההתייצבות בועדת עררים. בפגישה מקבל הנפגע ייעוץ כיצד להגיע לועדת הערר, כיצד להתנהג בועדה ועל מה להקפיד כדי להגדיל את סיכויי תביעתו. כך לדוג' מונחה הנפגע לשאול לזהות הרופא שיבדוק אותו כדי לוודא שמדובר ברופא בתחום הפגיעה ולא ברופא שאינו מומחה בתחום דבר שעלול להשפיע על קביעת הנכות.

ישנה גם אפשרות לליווי הנפגע לועדה ע"י עורך דין.

טיפול וייעוץ בהכנת ערעור לבית הדין לעבודה

החוק קובע כי בכל נושא רפואי הערעור הוא רק לועדת עררים שליד המוסד לביטוח לאומי.
לבית הדין לעבודה מוגשים ערעורים רק בשאלות משפטיות, שאינן שאלות רפואיות. על כן אין מקום להגיש ערר על אחוזי הנכות לבית הדין שכן בית הדין לא ידון בשאלת אחוזי הנכות שהנה שאלה רפואית והערעור לא יצלח.
בית הדין ידון בשאלות משפטיות כמו לדוגמא: זהות הרופאים שבדקו את הנפגע וקבעו את נכותו – האם האם מומחים בתחום הפגיעה, אי התייחסות הועדה לחות דעת שהציג הנפגע, אי התייחסות הועדה למסמכים שהגיש לה הנפגע, אי התייחסות הועדה לכל תלונות הנפגע ועוד.

לצורך טיפול בערעור לבית הדין מפנה משרדנו את הנפגע לצילום מלוא תיקו במוסד לביטוח לאומי (כולל פרוטוקול ועדה מדרג ראשון וועדת ערר אם היתה, חוות דעת של רופאים מומחים שעמדו בבסיס החלטת המוסד לביטוח לאומי, כל חומר רפואי שעמד בפני הועדה, חוות דעת שהגיש הנפגע לועדה).
לאחר צילום התיק במוסד לביטוח לאומי, וקבלת מידע מהנפגע, בודק משרדנו האם יש מקום להגשת ערעור בשאלה משפטית לבית הדין ובמקרה הצורך מטפל בהגשת הערעור ובייצוג הנפגע בבית הדין.

במקרה שבית הדין מחליט לקבל את הערעור, הדיון מוחזר לועדת ערערים שליד המוסד לביטוח לאומי כדי שתתכנס ותבדוק את הנפגע ואת החומר שברשותו פעם נוספת. בית הדין לא יקבל לנפגע אחוזי נכות.


טיפול וייעוץ בבקשה להחמרת מצב

נפגע שמצבו החמיר מאז הקביעה האחרונה של ועדת המוסד לביטוח לאומי או שהתגלתה אצלו פגיעה חדשה שלא היתה ידועה בעת שנבדק ע"י הועדה של המוסד, רשאי להגיש בקשה להחמרת מצב, בחלוף 6 חודשים ממועד הקביעה. (במקרים חריגים ניתן להגיש בקשה כאמור אף אם טרם חלפו 6 חודשים).
משרדנו מטפל בהגשת בקשה להחמרת מצב. הנפגע מופנה לצילום תיק רפואי ולהיוועצות עם מומחה רפואי וקבלת מכתב הערכת נכות במידת הצורך. עם חומר זה מופנה הנפגע לבדיקת רופא תעסוקתי אשר יקבע כי חלה החמרה במצבו או התגלתה פגיעה חדשה ויתן לנפגע אישור מתאים, ובהתאם יעשה מילוי הבקשה להחמרת מצב והגשתה.
טיפולנו כולל פגישת ייעוץ והכנה לפני ההתייצבות בועדה. בפגישה מקבל הנפגע ייעוץ כיצד להגיע לועדה להחמרת מצב, כיצד להתנהג בועדה ועל מה להקפיד כדי להגדיל את סיכויי תביעתו.


במסגרת המוסד לביטוח לאומי קיימות מחלקות רבות. מקוצר היריעה בחרנו להתרכז בתמציתיות בעיקריות שבהן.


נכות מעבודה

כדי לקבל זכויות הקשורות לנכות מעבודה יש להוכיח כי הנפגע "נפגע בעבודה" כהגדרתם בחוק – כלומר שנפגע ב"תאונת עבודה או סובל ממחלת מקצוע".

מחלת מקצוע הנה מחלה שמוגדרת בחוק המוסד לביטוח לאומי ובתקנות שהותקנו מכוחו.

תאונה בעבודה הנה מאורע שארע במפתיע "תוך כדי ועקב העבודה" . כלומר לא כל תאונה שקורית בזמן העבודה הנה תאונת עבודה כהגדרתה בחוק. רק תאונה שיש קשר בינה ובין העבודה, קשר של זמן ושל סיבתיות תוכר כתאונה בעבודה. כך לדוג' אדם שסבל מ"התקף לב" בזמן העבודה לא בהכרח יוכר בנפגע בעבודה. רק אם יוכח שמדובר בארוע פתאומי שנגרם עקב מאמץ מיוחד או התרגזות מיוחדת וכן יוכח קשר סיבתי רפואי בין הארוע לבעיה הרפואית יקבע כי מדובר בתאונה בעבודה.
היוועצות בעורך דין כבר בשלב מילוי טפסי ההודעה על פגיעה בעבודה תבהיר לנפגע האם אכן מדובר בפגיעה בעבודה ואם כן, יוסבר לו כיצד עליו למלא את הטופס.

תאונה בעבודה לא חייבת להתרחש רק במקום העבודה עצמו. כך לדוג' גם תאונה בדרך למקום העבודה או בחזרה ממנו תוכר בתאונה בעבודה.

הזכויות שיכול נפגע לקבל אם הוכר כנפגע בעבודה:
* מתן טיפול רפואי ושיקומי (באמצעות קופות החולים).
* נפגע עבודה שנכותו הנה מ 10% ומעלה זכאי לפנות בבקשה לשיקום.
* נפגע עבודה זכאי לתשלום דמי פגיעה בתקופה בה לא עבד, לתקופה שאינה עולה על 91 יום (נכון להיום) ולפי שכרו הממוצע של הנפגע עובר לפגיעה (בכפוף לתקרה).
* גמלת נכות או מענק אם הנפגע סבור כי נותרה לו נכות כתוצאה מהתאונה ופנה בבקשה לקביעת דרגת נכות ע"י ועדה רפואית ונקבעה לו נכות.

קביעת דרגת הנכות:
בועדה רפואית ישב רופא אשר יקבע את שיעור נכותו של הנפגע שנובע מהתאונה. נכות שאינה נובעת מהתאונה לא תחשב לצורך זה.
הנכות נקבעת לפי חוק המוסד לביטוח לאומי ותקנותיו. שיעורי הנכות נמצאים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז - 1956‏ ‏תוספת‏



חישוב הנכות הוא משוקלל ולא חשבונאי.

הפעלת תקנה 15
אם הועדה סבורה כי הנכות התפקודית של הנפגע גבוהה מנכותו הרפואית לאור מקצועו או גילו של המבוטח בסמכותה להגדיל את דרגת נכותו בשיעור של עד 50% .

הגמלה
באם נקבע לנפגע שיעור נכות של 0-9% - לא יקבל תשלום
באם נקבע לנפגע שיעור נכות של 9-19% - יקבל מענק חד פעמי בשיעור 43 קצבאות חודשיות (איחור בהגשת הבקשה מביא לניכוי מהמענק).
באם נקבע לנפגע שיעור נכות של מעל 19% - יקבל הנפגע קצבה חודשית.

ערר
על החלטת ועדה רפואית בעניין שיעור הנכות: למי שבקשתו לגמלה נדחתה בשל שיעור נכות נמוך מידי או למי שנקבע לו שיעור הנכות שמזכה בגמלה אך מבקש להגדיל את שיעור הנכות (ובהתאם להגדיל את סכום הגמלה) - ניתן להגיש ערר לועדת עררים.
ערעור בשאלה משפטית בלבד ניתן להגיש לבית הדין לעבודה.


נפגע עבודה יוכל במקרים מתאימים להגיש גם :
תביעה לדיון מחדש – בגין החמרת מצב
תביעה לדיון מחדש בדרגת נכות עקב שינוי בהכנסות
תביעה לצרוף דרגות נכות מעבודה

שיקום

זכאים לשיקום יכולים להיות: מי שועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה לו נכות בשיעור של לפחות 10% - לנפגע בעבודה, או לפחות 20% לנכות כללית, או אלמנות ושארים (תלויים).
הפונה יבדק ע"י פקיד שיקום, ולעיתים עובדת סוציאלית, מומחה תעסוקתי ואם ימצא ע"י המוסד כמתאים לשיקום יוכל לקבל עזרה בהשתלבות מחדש בשוק העבודה, הכשרה מקצועית או לימודי מקצוע חדש שמתאים לנכותו, ישולמו שכר הלימוד שלו ובמקרים מסויימים אם אינו מקבל גמלה יוכל לקבל גם דמי שיקום ועוד.

נכות כללית

קצבת נכות כללית ניתנת לתושבי ישראל מגיל 18 ועד גיל פרישה מעבודה (שנקבע לפי חוק פרישה מעבודה). עד גיל 18 ניתנת במקרים המתאימים גמלת ילד נכה.
בנוסף ישנו בחוק הסדר מיוחד לעקרות בית.

לצורך קבלת גמלת נכות כללית יש צורך לעמוד בשני תנאים מצטברים:
שיעורי הנכות הרפואית
דרגת אי כושר

1. שיעור הנכות הרפואית
כדי להיות זכאי לגמלת נכות צריך המבוטח להיות בעל 60% נכות רפואית בגין כל הליקויים הרפואיים מהם הוא סובל
או אם לפחות אחד מהליקוייים הרפואיים מהם הוא סובל הנו בשיעור 25% , צריך הפונה להיות בעל 40% נכות רפואית
= = = נפגע ששיעור נכותו אינו מגיע לסף זה – תדחה תביעתו לנכות כללית = = =

2. רק אם עמד הפונה בתנאי של שיעור נכות רפואית מתאים יעבור לבדיקת התנאי השני והוא קביעת דרגת אי כושר.
גמלת נכות תשולם למי שעקב הליקוי הרפואי אין לו כושר להשתכר למחייתו או שכושרו להשתכר פחת בשיעור 50% ומעלה.
כך, רופא יקבע האם הוא אינו מסוגל לעבודה – שאז יקבל גמלת נכות.
אם יקבע כי הפונה מסוגל לעבוד בעבודה חלקית או מלאה יועבר להמלצת שיקום בעקבותיה יקבע מהי דרגת אי כושר אם ישנה.
= מי שיקבע לגביו כי לא איבד כושרו לעבוד לא יקבל גמלת נכות גם אם נכותו הרפואית גבוהה =

הגמלה
סכום גמלת הנכות נגזר מהשכר הממוצע במשק והוא תלוי בשיעור הנכות, במספר התלויים של הפונה (אשה, ילדים), הכנסות שיש לפונה ועוד.

ערר
על החלטת ועדה רפואית בעניין שיעור הנכות: למי שבקשתו לגמלה נדחתה בשל שיעור נכות נמוך מידי או למי שנקבע לו שיעור הנכות שמזכה בגמלה אך מבקש להגדיל את שיעור הנכות (ובהתאם להגדיל את סכום הגמלה) - ניתן להגיש ערר לועדת עררים רפואית.
על החלטת ועדת אי כושר ניתן לערער לועדת ערר לקביעת דרגת אי כושר.
ערעור בשאלה משפטית בלבד ניתן להגיש לבית הדין לעבודה.

שירותים מיוחדים

תושב ישראל מגיל 18 ו- 3חודשים, שתלוי בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום כגון לבוש, רחצה וכד' יכול להיות זכאי לקצבת שירותים מיוחדים.
גם מי שמקבל קצבת נכות וגם מי שתביעתו נדחתה ואינו מקבל גמלת נכות יכולים לפנות בבקשה לקבלת קצבת שירותים מיוחדים, אם הוא עומד בסף הנכות הנדרש.
למבוטח שמקבל קצבת נכות – נדרשת נכות רפואית בשיעור 60% ומעלה לפי המבחנים הקבועים בחוק ובתקנות
למבוטח שאינו מקבל קצבת נכות – נדרש נכות רפואית בשיעור 75% ומעלה.
הפונה יבדק ע"י רופא לגבי שיעור נכותו הרפואית ולגבי מידת התלות שלו בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום ובהתאם יוחלט האם זכאי לגמלה.
על החלטת ועדת שרותים מיוחדים ניתן להגיש ערר לועדת עררים לשירותים מיוחדים.

חזרה לראש העמוד

כל האמור באתר זה הינו לידיעה בלבד ואינו מהווה יעוץ משפטי, כל הסתמכות על האמור הינה באחריות המסתמך ועל דעתו בלבד
בכל מקרה מומלץ לקבל יעוץ אישי ופרטני מעורך דין המתמחה בתחום הרלוונטי.

© כל הזכויות שמורות לענת אנבר משרד עורכי דין

קישורים